Transfusion: Wer macht was?

Der Umgang mit Fremdblut ist gesetzlich umfassend geregelt. Im Alltag tauchen dennoch häufig Fragen auf: Wer startet die Transfusion? Wer überwacht den Patienten? Welche Aufgaben darf der Arzt delegieren? Fehltransfusionen können den Tod eines Patienten bedeuten. Pflegende müssen daher die Abläufe genau kennen, um den Patienten, aber auch sich selbst zu schützen.

Blut ist ein ganz besonderer Saft“, das sagte bereits Mephisto in Goethes Faust. Aber erst mit der Entdeckung der Blutgruppen des AB0-Systems durch Karl Landsteiner im Jahre 1901, wurde die Voraussetzung für viele Entwicklungen der modernen Medizin geschaffen.

Heute kann eine Bluttransfusion Leben retten. Doch die Ressourcen für Fremdblut sind knapp, und eine Transfusion ist immer mit Risiken verbunden. Mittlerweile gibt es verschiedene Methoden, um Fremdbluttransfusionen zu vermeiden, zum Beispiel durch blutsparende Maßnahmen oder ein präoperatives Anämiemanagement. Dennoch kann in bestimmten medizinischen Situationen eine Fremdbluttransfusion notwendig sein.

Verbindliche Regelungen finden sich im Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens (Transfusionsgesetz) und der Richtlinie zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) (1, 2). Zudem spielen die Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten eine bedeutende Rolle (3). Insofern ist es auch für Pflegepersonal wichtig, über Kenntnisse aus diesem Bereich zu verfügen, denn einige Tätigkeiten dürfen ausschließlich vom Arzt durchgeführt werden, andere hingegen sind auf Pflegepersonen delegierbar.

Krankenhäuser müssen gemäß dem Transfusionsgesetz verantwortliche Personen benennen (Transfusionsverantwortliche oder -beauftragte) und eine Transfusionsanweisung erstellen. Zu den Personen, die eingewiesen und dann regelmäßig geschult werden müssen, gehören nicht nur Ärzte und Pflegepersonal, sondern zum Beispiel auch der Transportdienst. Hintergrund ist, dass es bei einem unsachgemäßen Transport von Blutkomponenten zu Fehlern kommen kann. Fehler können aber auch bei der Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge von Transfusionen auftreten. Und – so viel sei schon gesagt – viele Fehler beruhen auf menschlichem Versagen und sind vermeidbar, wenn man sich an die Vorschriften hält.

AB0-System: Das AB0-System beinhaltet die Blutgruppen A, B, AB und 0 (Null). Es handelt sich hierbei um das wichtigste Blutgruppensystem. Das Merkmal (A, B, AB oder 0) befindet sich auf der Oberfläche der roten Blutkörperchen (Erythrozyten). Es wird auch Antigen genannt und ist angeboren. Daneben gibt es die Antikörper. Das sind körpereigene Abwehrmechanismen gegen „fremde“ Blutgruppeneigenschaften, die ebenfalls jeder Mensch von Geburt an hat.

Der Begriff Antigen hat nichts mit Genen zu tun. Er ist die Abkürzung von „Antikörper Generator“ oder „Antikörper-generierend“, das bedeutet so viel wie Antikörpererzeuger (7). Ein Antigen ist also eine Substanz, die im Organismus eine Antikörperbildung auslöst. Antikörper sind Eiweißverbindungen, die das Antigen neutralisieren. Sie werden auch Immunglobuline genannt. Man kann sich die Antikörper als die Fänger vorstellen, mit denen die Bösewichte, zum Beispiel Krankheitserreger, neutralisiert werden (7).

Rhesus-Blutgruppensystem: Dieses ist das zweitwichtigste Blutgruppensystem. Wie beim AB0-System befinden sich auch die Oberflächenmerkmale (Antigene) des Rhesus-Systems auf den Erythrozyten (4). Das Antigen D hat hierbei eine herausragende Stellung. Menschen, die das Antigen D besitzen, bezeichnet man als Rhesus-positiv, die Antikörper bezeichnet man als Anti-D. Etwa 85 Prozent aller Menschen in Europa sind Rhesus-positiv. Menschen, die das Antigen D nicht besitzen, werden als Rhesus-negativ bezeichnet.

Muss der Patient für eine Transfusion einen separaten venösen Zugang bekommen

Um unerwünschte Wechselwirkungen zu vermeiden, ist ein eigens gelegter peri- phervenöser Zugang oder ein eigener Schenkel des zentralvenösen Katheters ideal. Wenn gewährleistet ist, dass darüber parallel keine anderen Medikamente oder Infusionslösungen verabreicht werden, kann auch ein bereits liegender Zugang verwendet werden. Insbesondere Lösungen, die Calcium oder Glukose enthalten, dürfen keinesfalls zusammen mit einer Transfusion laufen. Es besteht die Gefahr einer Gerinnungsaktivierung oder Hämolyse. Wenn eine Konserve rasch verabreicht werden soll, ist ein ZVK einem großlumigen periphervenösen Zugang, zum Beispiel in den Größen 17 G weiß, 16 G grau oder 14 G orange-braun, von der Durchflussrate her meist unterlegen. Dies gilt insbesondere für mehrlumige zentralvenöse Katheter.

Was wird bei der serologischen Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) untersucht?

Sie wird vor jeder Transfusion von Erythrozytenkonzentraten durchgeführt und dient der Untersuchung, ob sich die Spendererythrozyten mit dem Empfängerplasma „vertragen“. Damit sollen Unverträglichkeiten ausgeschlossen werden. Die Kreuz- probe ist für 72 Stunden nach dem Entnahmezeitpunkt gültig. Auf dem Konserven- begleitschein ist die Dauer der Gültigkeit ersichtlich.

Wie lange darf ein Transfusionsbesteck benutzt werden?

Maximal sechs Stunden nach Öffnen der sterilen Verpackung. Die Verabreichung mehrerer Konserven darüber ist binnen dieser Zeitspanne möglich.

Wie lange ist ein Bedside-Test gültig?

Für die Dauer einer Transfusionsserie. Übernimmt währenddessen ein anderer Arzt die Betreuung des Patienten, muss der Bedside-Test unter seiner Aufsicht wiederholt werden.

Muss der Arzt ausnahmslos jede Konserve selbst anhängen?

Nein, auf Intensivstationen ist es zulässig, dass Folgekonserven innerhalb einer Transfusionsserie von dazu qualifiziertem Krankenpflegepersonal gestartet werden. Voraussetzung ist, dass ein Arzt auf der Station anwesend und unmittelbar erreichbar ist.

Unter Blutkomponenten versteht man zellhaltige Blutprodukte wie Erythrozyten-, Thrombozyten- und Leukozytenkonzentrate sowie therapeutisches Plasma (gefrorenes Frischplasma). Ihre Applikation wird als Transfusion bezeichnet (4). Die Blutkomponenten werden hier kurz vorgestellt:

Erythrozytenkonzentrat (EK): Das Erythrozytenkonzentrat ist das wichtigste Blutprodukt. Ziel ist stets, einen Mangel an Erythrozyten zu beheben. EKs werden AB0-gleich transfundiert, das heißt, das transfundierte Konzentrat und der Empfänger haben die gleiche Blutgruppe. In Ausnahmefällen kann auch AB0-kompatibel transfundiert werden. Dies ist zum Beispiel bei einem EK der Blutgruppe 0 möglich. Es kann an Patienten aller Blutgruppen transfundiert werden, ohne dass es zu einer schädlichen Reaktion kommt. Die Entscheidung über solche Ausnahmen wird im Labor getroffen. Eine wichtige Regel hierbei ist: Die Transfusion Rhesus-positiver Erythrozytenkonzentrate ist bei Rhesus-negativen Patienten zu vermeiden, andernfalls kann es zur Bildung von Rhesus-Antikörpern Anti c kommen. Diese Regel gilt insbesondere für Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter. Bei ihnen können sich – auch noch Jahre später – diese Rhesus-Antikörper im Falle einer Schwangerschaft gegen das ungeborene Kind richten. Voraussetzung dafür ist, dass das Kind die Eigenschaft c vom Vater geerbt hat (5). Ausnahmen sind nur bei Lebensgefahr gegeben, wenn Rhesus-negative Erythrozytenkonzentrate nicht schnell genug bereitgestellt werden können und der Patient ansonsten zu verbluten droht (5).

Erythrozytenkonzentrate müssen vor der Verabreichung nicht aufgewärmt werden. Ausnahmen sind beispielsweise Patienten mit einer Kälteagglutininkrankheit oder solche, die auf Kältereiz mit einem Vasospasmus reagieren. Für die Transfusion ist ein Standard-Makrofilter mit der Porengröße 170 bis 230 Mikrometer nach DIN 58360 zu verwenden.

Therapeutisches Frischplasma (FFP): Die therapeutisch wirksame Substanz sind Gerinnungsfaktoren wie die Proteine Thrombin oder Fibrinogen. Da hierin keine Erythrozyten enthalten sind, ist nur die Blutgruppenidentität entscheidend. Das heißt, es wird AB0-kompatibel transfundiert, der Rhesusfaktor muss nicht beachtet werden. Das Plasma wird unmittelbar nach der Herstellung schockgefroren, die Lagerung muss unterhalb von minus 30 Grad Celsius erfolgen.

Therapeutisches Frischplasma wird gefroren auf die Station transportiert. Die Kühlkette darf nicht unterbrochen werden. Erst direkt vor der Transfusion wird es in dafür zugelassenen Geräten, zum Beispiel im Plasmatherm® (Abb. 1) oder einem dafür zugelassenen Mikrowellenofen, aufgetaut. Keinesfalls darf das Wärmen im Wasserbad, zum Beispiel im Waschbecken oder Ähnlichem, erfolgen, da das Präparat sonst unvorhersehbar verändert werden kann. Daraus können Gesundheitsschäden für den Empfänger resultieren. Für die Transfusion ist ein Standard-Makrofilter zu verwenden. Vorsicht: Die Folie des FFP-Beutels kann in gefrorenem Zustand leicht kaputtgehen. Daher sind sie vor dem Auftauen vorsichtig zu behandeln.

Thrombozytenkonzentrat (TK): Behandelt wird damit ein Thrombozytenmangel. TKs werden AB0- und Rhesus-kompatibel transfundiert. Bei allen Thrombozytenkonzentraten muss eine Lagerungstemperatur von plus 22 Grad Celsius (± 2 °C) eingehalten werden. Transportiert werden Thrombozytenkonzentrate bei Raumtemperatur.

Ist das TK auf der Station angekommen, gilt: Die Thrombozyten sollen zeitnah nach Auslieferung verabreicht werden. Eine Lagerung im Kühlschrank oder ein Erwärmen ist verboten. Für die Transfusion kann ein Standard-Makrofilter verwendet werden. Manchmal wird jedoch auch ein Filter mitgeliefert, der dann zu verwenden ist.

Ärztliche Aufgabe ist es, den Patienten hinsichtlich Nutzen und Risiken einer Transfusion frühzeitig aufzuklären. Der Patient muss dies schriftlich bestätigen, die Aufklärung wird Bestandteil der Patientenakte. Bei Minderjährigen muss das Einverständnis der Erziehungsberechtigten vorliegen. Bei Vormundschaft oder Betreuung muss die gesetzlich eingesetzte Person einwilligen. In Notfällen darf die Aufklärung kurz vor der geplanten Transfusion erfolgen, nur bei Lebensgefahr kann sie entfallen. In letzterem Fall muss sie nachgeholt werden.

Die Blutentnahme zur Blutgruppenbestimmung und die Konservenanforderung sind nicht delegierbar, der Arzt muss dies selbst vornehmen. Das Blut darf ausschließlich in Röhrchen entnommen werden, die mit dem Patientenetikett beziehungsweise mit Namen, Vornamen und Geburtsdatum oder mit der entsprechenden Ersatz-ID des Patienten versehen sind. Keinesfalls darf der Patientenaufkleber erst nach der Blutentnahme aufgeklebt werden. Verwechslungen von Proben sind die häufigste Ursache für schwere Transfusionsreaktionen (6).

Vor der Transfusion muss der Arzt einige Dinge überprüfen:

Darüber hinaus wird der Bedside-Test (Bedside = am Bett) direkt am Patientenbett unter Aufsicht des Arztes oder von ihm selbst durchgeführt. Dazu wird frisches Blut entnommen. Der Bedside-Test dient der Bestimmung der Blutgruppe des Patienten im AB0-System, gegebenenfalls auch des Rhesus-Faktors. Es wird also der Patient getestet und nicht die Konserve. Eine Ausnahme ist die Transfusion von Eigenblut. Hier muss auch, aber nicht nur, die Konserve getestet werden. Der Bedside-Test ist die letzte Chance, eine AB0-inkompatible Fehltransfusion zu vermeiden und muss daher ausnahmslos durchgeführt werden, auch in Notfällen (Abb. 2).

Die Verantwortung für die Überwachung des Patienten während der Transfusion liegt beim transfundierenden Arzt. Zu den von ihm nicht delegierbaren Tätigkeiten gehört die Indikationsstellung zur Konservengabe, die Zuordnung der Konserven zum Patienten, die Bedside-Test-Kontrolle und die Kontrolle von Papieren und Befunden. Nach Beginn einer Transfusion überwacht er den Patienten persönlich für fünf bis zehn Minuten (6). Danach kann die Überwachung an geschultes Pflegepersonal delegiert werden. Ist die Transfusion weiterer Komponenten geplant, muss der Arzt jede einzelne wieder persönlich starten. Beobachtet das Pflegepersonal unerwünschte Wirkungen, muss die Transfusion sofort unterbrochen werden. Der Zugang wird belassen und der zuständige Arzt informiert. Er muss daher jederzeit erreichbar sein. Klinische Zeichen von Transfusions­reaktionen sind:

Nach Beendigung einer Transfusion sollte der Konservenbeutel steril verschlossen werden, die Industrie bietet hierzu geeignete Verschlussstopfen an. Der oder die Beutel müssen dann für 24 Stunden in einem speziellen, erschütterungsfreien Kühlschrank bei 2 °C bis 6 °C gelagert werden, damit im Bedarfsfall weitere Untersuchungen durchgeführt werden können. Werden mehrere Konserven verabreicht, wird die letzte verabreichte Konserve zusammen mit dem Transfusionssystem im Kühlschrank gelagert. Eine gemeinsame Lagerung mit Arzneimitteln oder gar Lebensmitteln ist verboten.

Fehltransfusionen werden meistens durch Verwechslungen ausgelöst. Nach wie vor besteht dabei ein hohes Sterberisiko. Daher ist eine Transfusion heutzutage in ein System von Kontrollen eingebettet, die auf jeder Ebene dazu führen sollen, Fehler zu verhindern. Praktisch bedeutet das, dass alle Beteiligten die Schritte kennen und auch einhalten müssen. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass auch Pflegepersonen wissen, wie die korrekten Abläufe sind – auch, um sich vor rechtlichen Konsequenzen zu schützen. Patientenschädigungen zu vermeiden, ist eine Teamaufgabe, wenngleich die Verantwortung in Zusammenhang mit einer Transfusion quasi immer beim Arzt liegt.

(1) Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens (Transfusionsgesetz-TFG) vom 1.7.1998, zuletzt geändert am 17.7. 2009 www.rki.de/DE/Content/Infekt/Blut/Transfusionsmedizin/transfusionsgesetz.pdf?__blob=publicationFile(2) Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie). Aufgestellt gemäß Transfusionsgesetz von der Bundesärztekammer (BÄK) im Einvernehmen mit dem Paul-Ehrlich-Institut Köln: Deutscher Ärzteverlag 2007(3) Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 4. Auflage Hrsg. Vorstand der Bundesärztekammer auf Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats Köln: Deutscher Ärzteverlag 2009(4) Kretschmer V. et al., Transfusionsmedizin – Klinische Hämotherapie, Kurzlehrbuch für Klinik und Praxis, 1. Auflage 2008, Thieme Verlag, ISBN 978–3–13–145751–6(5) Website des Universitätsklinikums Würzburg. Institut für Klinische Transfusionsmedizin und Hämotherapie. Zugriff am 23.05.2017 www.transfusionsmedizin.ukw.de/studenten/hauptvorlesung/blutgruppen-erythrozyten-ii/die-rh-kompatible-transfusion.html(6) Dörner R. Transfusionen richtig handhaben. Blutkomponenten und ihre klinische Anwendung. CNE Thieme. DOI: 10.1055/s-0033– 1350073(7) Häcker B. Immunologie für Dummies. Wiley-VCH Verlag. 1. Auflage 2014. ISBN-13: 978–3527706013